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Billroth I~II手术几种少见并发症

日期:2018-05-24 16:13 作者:绮为论文网 论文字数:2674 点击次数:0
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Billroth I~II手术别名部分胃切除术伴胃空肠吻合术;毕罗氏Ⅱ式胃次全切除术;毕罗氏Ⅱ式胃大部切除术;BillrothⅡ式胃次全切除术 论文内容: Billroth I~II手术几种少见并发症 胃十二指肠

Billroth I~II手术别名部分胃切除术伴胃空肠吻合术;毕罗氏Ⅱ式胃次全切除术;毕罗氏Ⅱ式胃大部切除术;BillrothⅡ式胃次全切除术

 

论文内容: Billroth I~II手术几种少见并发症 胃十二指肠疾病行胃部分切除、胃空肠吻合术(Billroth I~II),为外科常用手术,各级医院普遍开展,疗效可靠,优良率达92.3%[1]。然而任何手术都有并发症,Billroth I~II也有并发症,尤其是多种因素所致的失误还常有发生。笔者收集了胃部分切除术中、术后发生的8例较少见的并发症,总结经验敦训,减少并发症及不必要的失误。

 

1.临床资料

 

本组Billroth I~II手术几种少见并发症共8例,男6例,女2例,年龄28-78岁,平均46岁。

1例结肠动脉损伤;1例脾脏损伤;1例胃空肠结肠瘘;2例胃肠拌错吻合;2例胃回肠短路吻合;1例门脉、胆道损伤。

 

2.结果

 

本组8例手术,手术中死亡1例,手术后死亡1例,行第2次手术2例,3例经手术中修正手术后病员治愈。

 

3.讨论

 

3.1.结肠动脉损伤:本组1例,手术中切断结肠边缘动脉,当即行支配段结肠切除,恢复良好。损伤原因为胃后壁的饼胝性溃疡与横结肠系膜紧密粘连,术中游离胃网膜时未分层游离,大钳夹组织误切有关。一旦发生需行胃结肠切除,若术中未发现则后果严重。预防:尽可能手术中解剖清楚结肠中动脉及其走行,紧靠溃疡分离粘连,避开中动脉,绕道剥离,当溃疡紧贴中动脉不能分离时,则采用溃疡旷置,残留粘膜用3%碘酒烧灼,切勿勉强剥离而致血管损伤。

3.2.脾脏损伤:胃手术中损伤脾脏,多因出血而能及时发现。本组1例,当即作了脾切除。损伤脾的原因有腹部拉钩用力不当、术中器械、锐器直接损伤,或原有病理性脾肿大;本例病人因牵拉反射突然呕吐,胃泡膨胀,以及牵拉用力过大,致脾包膜撕裂出血。预防:1)操作轻柔,减少刺激,防止呕吐;2)牵拉胃壁,用力不宜过大;3)腹腔置深部拉钧,位置、用力要适当,可用棉垫保护,避免钝性挫裂。

3.3.胃空肠结肠瘘:多继发于胃部分切除术后吻合口溃疡,发生率达8.9-22.4%[4]。本组1例。常因未切除足够的胃体或溃疡旷置术时粘膜残留及剥离不彻底有关。如不将幽门窦部粘膜剥离,遗留的粘膜受到反流的十二指肠液刺激,可产生大量胃泌素,经吸收后进入血液作用于胃底部粘膜,刺激壁细胞,促使胃酸大量分泌,发生吻合口溃疡,而吻合口溃疡则易助成胃空肠结肠瘘。预防:重在Billroth I式胃切除要达50%、Billroth II式应大于70%,溃疡旷置术时胃窦部不能残留粘膜。

3.4.胃肠拌错吻合:本组2例,1例经再次手术纠正获愈,另1例伴有肝硬化腹水,术后7日死亡。是指胃部分切除术后行结肠前胃空肠吻合时,误将输入拌空肠置于输出拌空肠之前方,使空肠肠管逆时针方向扭转180度。由于输入拌空肠的一端固定于十二指肠悬韧带,另一端固定于胃大弯侧后,致使吻合形成一条束带,紧密压迫输出拌,胃排空障碍,胃内液据留,加重输出拌张力;又因输入拌的重力作用,不断地将远端空虚的空肠通过输入绊下方间隙自左侧移向右侧,致使肠系膜呈逆时针扭转,发生绞窄性内疝。另外,因胃残端向上收缩、膨胀的结杨或肥厚的大网膜可使空肠输出拌及其肠系膜受压,此时若输入拌较短,会较快出现梗阻症状;反之,输入拌较长则可长时间不出现症状。胃肠拌错吻合后可致输出拌梗阻,一旦内疝形成,将会引起不同程度的空肠、甚至全部小肠绞窄坏死。由于输入拌的淤积、扩张和内压增高,还可诱发十二指肠残端破裂或残端瘘。因此,对必须严格牢记:行结肠前胃部分切除术后行结肠前胃空肠吻合时,输出拌一定要位于输入拌之前方,吻合后还应常规了解输入输出各端阳角度,输入拌的张力及间隙大小,以便采取相应措施,有助于防止内疝发生。

3.5.胃回肠短路吻合:胃回肠短路吻合是胃部分切除的严重并发症,其主要原因是经验不足,解剖不熟,或因过去手术或炎症所致粘连使解剖关系不清,十二指防空肠曲、屈氏韧带无法暴露等有关。还可因手术不仔细,术时提取一段未搞清楚的小肠,仓忙与胃吻合所造成。另外,也可因麻醉不满意,切口过小,暴露不清楚而发生,术后出现顽固性腹泻,尤其进食后较快生,检查大便中有大量未消化的食物,即应想到本病,钡剂灌杨可确诊。如不及时纠正,全身会逐渐衰竭,死亡率亦随之增高。本组1例,经二次手术获愈。预防:首先,重在基本技术的,手术时要仔细认真,辩明局部解剖,不要盲目追求快。其次,麻醉要作到满意,选择切口要适宜;另外,要正确辩认空、回肠,注意以下几点:1)以屈氏韧带为标志,确认空肠上段。2)空肠上端为十二指肠,位于腹膜后,且在横行部前有肠系膜上动脉跨过,可扪及波动;(3)空肠切开肠壁常有黄色胆汁流出,而回肠多为混浊的糊状液,有粪臭。4)空肠较宽,肠壁薄,颜色谈,血管壁呈垂直分布,系膜薄、透明,而回肠则较空肠细,系膜肥厚不透明,血管分布不规则。若粘连严重,不易解剖探查空肠上端时,可想十二指肠残端插入一导尿管作引导,予以确定;只要正规操作,此失误仍可避免。

3.6.门脉、胆道损伤:胃手术中威胁生命之损伤。常因出血凶涌,术者毫无准备,救治不及而死亡。本组有1例,其原因为十二指肠球部溃疡较大,尤其是穿透性溃疡,与临近的器官组织粘连,痕痕挛缩,致门静脉、肝动脉、配总管牵拉纠集在一起,失去正常的解剖关系,术者对溃疡能否切除缺乏经验,判断失误,且在分离时对病理情况下的解剖认识不足,盲目切断,当即血如泉涌,手术中很快死亡,教训深刻。因此,必须全面仔细的探查,进行幽门部操作前,需正确估计溃疡的病理程度,若切除困难或有副损伤危险时,则应果断行溃疡旷置术,同时钳夹切断肥厚组织时,应检查有无管状结构,在末明确性质前,不得盲目切断。

 

参考文献:

1.胡建敏,等,胃疾病外科几种术式比较.临床医学杂志!1986;2(5):271

2.林言箴.胃肠手术分册,上海三联书店,1995,1:54-66

3.马元品,等.肝外胆管损伤六例分沂.实用外科杂志1983;3(4):220.

4.王凤麟.胃空肠结肠瘘2例报告.天津医药1978;6(9):437.

5.郑泽霖,等.胃手术时医源性腹腔内脏损伤.实用外科杂志1986;6(1):54.

6.遵义医学院.外科手术学,胃肠手术.1986:568-580 7.Robert.M.Zollinger,Robert.M.Zollinger.Jr.,ATLAS OF SURGICAL OPERATIONS.1988.52-88

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